Konsekwencje zdrowotne
Przeprowadzenie operacji niewłaściwego organu niesie za sobą wiele konsekwencji zdrowotnych. Każde opóźnienie w wykonaniu wymaganego zabiegu może niepotrzebnie pogorszyć stan dolegliwości, przyspieszyć postęp choroby lub doprowadzić do jej zaawansowania, co może mieć wpływ na długość życia pacjenta. Zazwyczaj jest również konieczna kolejna operacja w celu naprawienia błędu.
Jeśli pacjent dozna urazu fizycznego lub psychicznego z powodu błędu lekarza, który nieprawidłowo przeprowadził operację, prawdopodobnie może on skorzystać z dostępnych środków prawnych i dochodzić zadośćuczynienia.
Przyczyny
Czynniki, które sprzyjają błędom medycznym związanym z operacją niewłaściwego organu to:
- Działanie lub zaniechanie działania przez chirurga
- Brak wyraźnego oznaczenia obszaru przed operacją
- Ułożenie pacjenta w złej pozycji, która częściowo przysłania przeznaczony do operacji obszar.
- Niedokładna diagnoza, opisy lub wyniki badań
- Niewłaściwe informacje przekazane drugiemu chirurgowi zaangażowanemu w zabieg
- Prawa ręka kontra lewa ręka – prawdopodobieństwo popełnienia błędu przez leworęcznego chirurga jest wyższe, ponieważ większość osób jest praworęczna, a co za tym idzie konfiguracja sprzętu jest zazwyczaj przystosowana dla osób praworęcznych.
- Presja czasu może odegrać rolę, na przykład, gdy konieczne jest wykonanie pilnej operacji lub czas rozpoczęcia jest opóźniony, ponieważ poprzednia operacja się przedłużyła.
- Brak zaznajomienia się z kartą medyczną pacjenta
- Brak formalnej kontroli przed operacją
- Zbyt wczesne oznaczenie obszaru przeznaczonego do operacji lub zbyt wczesne zmycie znacznika przed zabiegiem
- Błąd komunikacji w zespole chirurgicznym
- Przekazanie niepoprawnych informacji zespołowi chirurgicznemu
- Błędna diagnoza
Ryzyko popełnienia błędu podczas operacji rośnie w następujących przypadkach:
- Operację prowadzi więcej niż jeden chirurg
- Następuje zmiana chirurga
- W przypadku wykonywania wielu zabiegów chirurgicznych podczas jednej anestezji, szczególnie, gdy są one wykonywane po różnych stronach ciała.
- Pacjent posiada szczególne cechy fizyczne. Chirurdzy czasami odchodzą od przyjętych norm w przypadku otyłych pacjentów lub pacjentów z fizycznymi deformacjami.
Protokoły chirurgiczne
Istnieje uniwersalny protokół, który składa się z następujących 3 kategorii. Jeżeli przed rozpoczęciem operacji którykolwiek z aspektów zostanie pominięty, ryzyko przeprowadzenia operacji niewłaściwego organu wzrasta.
Weryfikacja
Na tym etapie analizowane są wszystkie istotne dokumenty, badania itp. w celu sprawdzenia historii choroby, stanu zdrowia pacjenta, upewnienia się jaki organ ma zostać poddany operacji oraz dopilnowania, aby cały zespół chirurgiczny posiadał ww. informacje.
Oznaczenie miejsca zabiegu
Miejsce zabiegu powinno być zaznaczone w taki sposób, aby po przygotowaniu pacjenta do zabiegu było widoczne dla zespołu chirurgicznego. Oznakowanie miejsca musi być wykonane przez lekarza i wyłącznie w miejscu przeznaczonym do operacji. W razie potrzeby istnieją też oznaczenia wielokrotnych nacięć.
Końcowa kontrola
Ta faza określana jest mianem „Time Out” i ma miejsce tuż przed operacją. Obejmuje ona ostateczną weryfikację organu przeznaczonego do operacji, strony ciała, po której się on znajduje, czy jest to właściwy zabieg oraz czy operacja ma zostać przeprowadzona na właściwej części ciała pacjenta. Komunikacja zachodzi między wszystkimi członkami zespołu chirurgicznego, a zabieg nie może się rozpocząć, dopóki wszystkie pytania i wątpliwości nie zostaną zgłoszone i rozstrzygnięte.