Termin „Never Event” odnosi się do sytuacji, w której pacjent doznał znacznego uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach, które nie powinny mieć miejsca. Przypadki tego typu występują coraz częściej i mogą one zaszkodzić pacjentom, prowadząc do poważnych problemów ze zdrowiem lub powikłań. Zdarzenia typu „Never Event”, jak sama nazwa wskazuje, nigdy nie miałyby miejsca, gdyby przestrzegano odpowiednich protokołów i procedur związanych z bezpieczeństwem.
Częste przyczyny błędów medycznych, które nie powinny się zdarzyć
Błędy medyczne, które nie powinny się zdarzyć (Never Event) obejmują szeroki zakres scenariuszy i procedur.
Pacjent, który ucierpiał w wyniku takiego błędu, oprócz problemu, z którym zgłosił się po pomoc medyczną, teraz musi mierzyć się także z kolejnym problemem. Może to być bardzo stresujące dla pacjentów, którzy są już chorzy lub cierpią z powodu nagłego problemu medycznego.
Zaniedbania medyczne wynikające z takich błędów można podzielić na następujące kategorie (oczywiście lista ta nie jest wyczerpująca):
Chirurgiczne:
Niewłaściwe podanie leku:
- Niewłaściwe podanie leku, jak np. podanie niewłaściwej dawki, użycie niewłaściwego sprzętu, techniki lub podanie leku do niewłaściwej części ciała.
- Przygotowanie leku wysokiego ryzyka do wstrzykiwania w niewłaściwy sposób.
- Niewłaściwie podana chemioterapia.
- Nieprawidłowo podana terapia doustna/dojelitowa.
Opieka ogólna:
- Błąd w ocenie ryzyka prowadzący do wypadnięcia pacjenta z okna lub upadku z łóżka.
- Nieprawidłowe umiejscowienie zgłębników nosowo-żołądkowych, które dostarczają płyny i składniki odżywcze pacjentom, którzy nie mogą samodzielnie jeść ani pić.
- Nieprawidłowe transfuzje powodujące niepożądane reakcje w związku z brakiem zgodności grupy krwi a wynikające z braku odpowiednich badań.
- Przepływomierz powietrza omyłkowo podłączony do pacjenta zamiast koncentratora tlenu.
- Oparzenie pacjenta w wyniku niedbałości podczas mycia pacjenta.
Zdrowie psychiczne:
- Brak sprawnie składającego się pod ciężarem prysznica lub karnisza, aby zapobiegać samobójstwom.
Powikłania okołoporodowe:
- Śmierć matki z powodu krwotoku poporodowego po planowym cięciu cesarskim.